Tipo de Programa6 encuentros A Quien contactar ante urgencias: Enumere las tres principales causas que le generan ansiedad Enumere tres objetivos a lograr en el programa Autoevaluación de su salud Esta encuesta apunta a conocer cómo percibe usted su estado general de salud. La información le ayudará a tomar conciencia de algunos aspectos que pueden pasar desapercibidos y se hacen visibles cuando indagamos con atención Mindfulness. Por favor, conteste cada pregunta marcando la respuesta como se le indica. Si no está seguro de cómo responder , por favor dé la mejor respuesta posible. Nombre por el cual quiero que me llamen durante el programa ¿Practica algún tipo de deporte o ejercicio? En términos generales diría que su salud es: ExcelenteMuy BuenaRegularMala Durante las últimas 4 semanas ¿Ha detectado usted alguno de los siguientes cambios en relación a su trabajo u otras actividades cotidianas a causa de un estado emocional determinado (angustia, miedo, ansiedad, cansancio extremo)? (marque el ítem que corresponda) a. He reducido el tiempo que dedicaba a mi trabajo u otras actividades.b. He logrado menos de lo que me hubiera gustado.c. No he hecho mi trabajo u otras actividades con el cuidado de siempre. Indique si toma alcohol y aproximadamente cuanto por día SiNo Indique si toma café y aproximadamente cuanto por día. SiNo Indique si fuma y cuantos cigarrillos por día. SiNo Indique si consume drogas actualmente o si tiene antecedentes de consumo. SiNo ¿Cómo conoció Visión Clara (marque la opción correcta)? GoogleRecomendaciónFacebookDerivación de su profesional de la saludOtros ACUERDO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Los riesgos, beneficios y posibles efectos del Programa Mindfulness Vision Clara me fueron explicados con detalle. Estos incluyen ejercicios de relajación, meditación y movimiento consciente. Entiendo que si por alguna razón no puedo hacer estos ejercicios o creo corre algún riesgo para mi salud no estoy obligado a realizarlos. Tampoco hago responsable a Mindfulness Vision Clara por cualquier daño ocasionado al hacer estos ejercicios. Entiendo que se espera de mí un compromiso en la asistencia a todas las clases y prácticas con audios y en la vida diaria. ESTOY DE ACUERDO