Tipo de Programa

    Enumere las tres principales causas que le generan ansiedad

    Enumere tres objetivos a lograr en el programa

    Autoevaluación de su salud

    Esta encuesta apunta a conocer cómo percibe usted su estado general de salud. La información le ayudará a tomar conciencia de algunos aspectos que pueden pasar desapercibidos y se hacen visibles cuando indagamos con atención Mindfulness. Por favor, conteste cada pregunta marcando la respuesta como se le indica. Si no está seguro de cómo responder , por favor dé la mejor respuesta posible.

    Nombre por el cual quiero que me llamen durante el programa

    ¿Practica algún tipo de deporte o ejercicio?

    Durante las últimas 4 semanas ¿Ha detectado usted alguno de los siguientes cambios en relación a su trabajo u otras actividades cotidianas a causa de un estado emocional determinado (angustia, miedo, ansiedad, cansancio extremo)? (marque el ítem que corresponda)

    Indique si toma alcohol y aproximadamente cuanto por día

    Indique si fuma y cuantos cigarrillos por día.

    ¿Cómo conoció Visión Clara (marque la opción correcta)?

    ACUERDO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Los riesgos, beneficios y posibles efectos del Programa Mindfulness Vision Clara me fueron explicados con detalle. Estos incluyen ejercicios de relajación, meditación y movimiento consciente. Entiendo que si por alguna razón no puedo hacer estos ejercicios o creo corre algún riesgo para mi salud no estoy obligado a realizarlos. Tampoco hago responsable a Mindfulness Vision Clara por cualquier daño ocasionado al hacer estos ejercicios.

    Entiendo que se espera de mí un compromiso en la asistencia a todas las clases y prácticas con audios y en la vida diaria.